ANEXO ÚNICO À PORTARIA SEF Nº 212/2011
Identificação do Estabelecimento em __/__/__:
NOME OU RAZÃO SOCIAL
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BANDEIRA
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INSCRIÇÃO ESTADUAL
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ENDEREÇO
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CEP
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MUNICÍPIO/UF
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CNPJ
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TELEFONE
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e-mail do Estabelecimento
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Gerente do
Estabelecimento (Nome e CPF)
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e-mail do Gerente
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Programa Aplicativo Fiscal de Emissão dos Documentos Fiscais em __/__/__:
ORDEM
01 |
NOME OU RAZÃO
SOCIAL
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TELEFONE
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CNPJ
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02 |
NOME OU RAZÃO
SOCIAL
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TELEFONE
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CNPJ
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Emissores de Cupom Fiscal ativos no estabelecimento em
__/__/__: (Informações impressas
no rodapé do Cupom Fiscal)
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Número de Ordem |
Marca |
Modelo |
Número de Fabricação |
Versão do Software Básico |
Utilizado pelo Aplicativo (Ordem) |
Ativo ou Reserva |
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Capacidade de armazenamento em __/__/__: (segundo a forma de comercialização dos bicos: comum, aditivado, supra, podium etc)
Ordem |
Espécie de Combustível |
Capacidade (Litros) |
Ordem |
Espécie de Combustível |
Capacidade (Litros) |
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Estoque de Combustíveis em __/__/__: (segundo a forma de comercialização dos bicos: comum, aditivado, supra, podium etc)
Combustível |
Litros |
Combustível |
Litros |
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Intervenção Técnica (Obrigatório sempre resultar em alteração dos encerrantes)
Data: __/__/__: Nome do Interventor: __________________________________ N° Cred. INMETRO/SEF _____
Enviar: a) Atestado de Intervenção Técnica; e b) Relatórios de Encerrantes emitido antes e após a intervenção (que comprovem a leitura final e inicial do bico após o reparo)
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N° da Bomba |
Marca e Modelo da Bomba |
N° do Lacre
Retirado |
N° do Lacre Colocado |
N° do Bico (no ECF) |
Combustível |
Leitura Anterior à Intervenção |
Leitura Posterior à Intervenção |
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VERSO
Bombas e Leitura dos encerrantes dos bicos de abastecimento em __/__/__: (se insuficiente, incluir as linhas necessárias)
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N° da Bomba |
Marca e Modelo da Bomba |
N° do Bico (no ECF) |
Combustível |
Leitura/Encerrante Mecânico (se houver) |
Leitura/Encerrante Digital (se houver) |
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OBS: Anexar o Relatório gerencial dos encerrantes impresso pelo ECF no Cupom Fiscal
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Local e Data |
Carimbo (CNPJ/Assinatura) |
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IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL |
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NOME |
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Assinatura |
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